Leider hat sich der Begriff "Ambulantes Operieren" eingebürgert und wird sich wohl kaum wieder ersetzen lassen. Das Unglückliche daran ist die traditionelle Assoziation mit "klein, unbedeutend, wenig qualifiziert usw."
Der Unsinn liegt bereits im Ausdruck. Natürlich wird ein Patient nicht "ambulant" operiert, sondern in Ruhe auf einem Operationstisch liegend - genauso wie im Krankenhaus auch. Den Eingriff führen vollständig ausgebildete Fachärzte aus. Diese haben ihre Ausbildung in Krankenhäusern von jenen Chefärzten erhalten, die jetzt traditionell den niedergelassenen Chirurgen geringschätzen.

Damit ist klar: Egal, ob der Patient ambulant oder stationär nachbehandelt wird, denn darum geht es bei dem irreführenden Begriff "Ambulante Operation", es gibt keinen qualitativen Unterschied in der operativen Tätigkeit des Chirurgen. Sicherlich setzt die ambulante Nachbehandlung (und auch die ambulante Vorbereitung) des Patienten ein hohes Maß an Erfahrung voraus - die eben nur von einem fertig ausgebildeten Facharzt erwartet werden kann.

Abwägung zwischen stationär und ambulant

Für die Entscheidung, Patienten ambulant oder Stationär zu behandeln, spielen zahlreiche Gründe eine Rolle.

Aus medizinischer Sicht verbietet sich eine ambulante Nachbehandlung bei postoperativer Transportunfähigkeit
oder bei Eingriffen, die eine sehr schnelle postoperative ärztliche Reaktion erfordern könnten. Beispiele sind eine vitale Gefährdung durch verdeckte Nachblutung oder unbemerkte Reaktionen Durchblutungsstörungen in der Replantationschirurgie.

Soziale Gründe sind lange Wege vom Wohnort bis zum Operateur oder Hilflosigkeit durch körperliche Schäden. Die Operation eines Karpaltunnelsyndroms der Hand bei einem Einarmigen läßt sich nicht ohne ständige Pflegepersonen bewerkstelligen. Ausschlaggebend kann sein, ob Angehörige oder Nachbarn zur Verfügung stehen und wie Dde Wohnsituation ist (Erdgeschoß oder viele Treppen).

Individuelle ärztliche Einzelfallentscheidung

Zu den organisatorischen Gründen, die für oder gegen eine ambulante Nachbetreuung sprechen, zählen die technische und personelle Ausstattung der Praxis, der voraussichtliche zeitliche Aufwand der Nachbetreuung, die Häufigkeit der notwendigen postoperativen Arzt-Patienten Kontakte, die Möglichkeit, den Hausarzt in die Nachbehandlung einzubeziehen.

Ein wirtschaftlicher Grund für die Entscheidungsfindung aus der Sicht des Kostenträgers könnten die mögliche Intensität der Nachbehandlung sein. Sind regelmäßige konzentrierte Rehabilitationsmaßnahmen ambulant durchführbar und die entsprechenden Einrichtungen vorhanden, läßt sich dadurch eine unnötig lange Arbeitsunfähigkeit vermeiden. Nicht zu vergessen sind die direkt entstehenden Kosten für die stationäre Behandlung im Vergleich zu der ambulanten Behandlung.

Wirtschaftliche Gründe beim Chirurgen sind das Verhältnis von instrumentellem und personellem Aufwand und natürlich das Verhältnis von Arbeits- und Kostenaufwand zum erwirtschaftbaren Ertrag.

All diese und sicher noch weitere Gründe sind aber nicht pauschal zu definieren, sondern bleiben immer neu eine individuelle ärztliche Entscheidung im Einzelfall. Es ist daher reichlich unsinnig, Kataloge aufzustellen, was ambulant operiert werden kann oder muß, und was andererseits stationär behandelt werden muß. Wie überall gibt es zweifelsfrei eindeutige Situationen. Die Mehrzahl der Fälle wird jedoch im breiten Band des Sowohl-als-auch-Möglichen liegen.

Die derzeitige Situation ist dadurch geprägt, daß allerhand Reibungsverluste durch einen unfairen Konkurrenzkampf entstehen. Die bisherige Honorarpolitik lief darauf hinaus, die niedergelassene Konkurrenz durch unrealistisch niedrige Honorare für die operativen Leistungen klein zu halten. Da das Subventionsvolumen aus anderer Tätigkeit begrenzt ist, wurde die Entwicklungder ambulanten operativen Tätigkeit in größerem Umfang vermieden.

Schieflage der Kosten durch Dumpingpreise

Jetzt schlägt dieses System allerdings um. Besonders da die Gesamtheit der Niedergelassenen Ärzteschaft sich die durch Dumpingpreise entstandene Schieflage der Kosten zwischen ambulant (im niedergelassenen Bereich) und stationär(im öffentlich rechtlichen Bereich) erbrachter Operation als Beweis für die Kostengünstigkeit der ambulanten Versorgung schlechthin auf ihre Fahnen geschrieben hat (soviel ambulant als möglich, soviel stationär als nötig).

Nun wird erwartet, daß auch das Krankenhaus zu diesen Dumpingpreisen ambulant operiert, was aber unrealistisch ist und nicht zu einer effizienten Versorgung der Patienten beiträgt.

Viel zweckmäßiger, als sich um derartige planwirtschaftliche Belange zu kümmern, wäre es, sich gemeinsam (niedergelassene und am Krankenhaus tätige Chirurgen) auf betriebswirtschaftlich kalkulierte Vergütungen für die einzelnen Operationen zu einigen.

Zur Vermeidung gegenseitiger Honorarbekämpfung und der dadurch entstehenden Gefährdung der flächendeckenden, qualitativ guten Patientenversorgung, könnte eine Art Regulierungsbehörde die Aufsicht führen. Die Definition und Überprüfung der qualitativen medizinischen Standarts sind Sache der Ärztekammern, die ja auch für die Ausbildungs- und Prüfungsangelegenheiten zuständig sind.

Überqualifiziert, aber sicher in Grenzsituationen

Der übliche Werdegang eines Chirurgen, beginnend mit der Ausbildung als Assistenzarzt, beinhaltet Tätigkeiten der Grundversorgung und Spezialisierungen. Am Ende steht die Facharztqualifikation.

Durch die in Deutschland stark hierarchisch gegliederte Struktur der Chirurgie bedingt, besteht ein sozialer Zwang, die zunehmende fachliche Kompetenz auch in einer entsprechenden Stellung in der Hierarchie zu dokumentieren. Da die Anzahl dieser Positionen aber zwangsläufig begrenzt ist, entschließen sich viele tüchtige Chirurgen, ihre eigene Existenz auf freiberuflicher Basis aufzubauen. Diese Chirurgen sind nicht etwa minderqualifiziert, sondern haben ganz im Gegenteil zu ihrer fachlichen Qualifikation auch die Bereitschaft zum persönlichen aktiven Handeln bewiesen.

Ein Problem kommt hier allerdings zutage. So wie der Spezialist aus der Universitätsklinik, der als Chefarzt in ein kleineres Krankenhaus wechselt, dort nicht mehr alle seine "Fähigkeiten" einsetzten kann, so ist auch der Facharzt, der vielleicht in jahrelanger Oberarzt-Tätigkeit sehr aufwendige und schwierige Operationen durchgeführt hat und sich dann niederläßt, sozusagen überqualifiziert.

Dies ist jedoch eine sehr einseitige Sicht. Denn schließlich kommt diese hohe Qualifikation dem Patienten insofern zugute, als der Chefarzt des Kleineren Krankenhauses oder der niedergelassene Chirurg nicht ständig an der Grenze seines Wissens operiert, sondern auch dann noch weiß, was zu tun ist, wenn eine Grenzsituation auftritt. Insofern hat sich unser bisheriges Ausbildungs- und Qualifikationssystem durchaus bewährt und sollte nicht ohne Not und ohne Wissen um Besseres umgekrempelt werden.

Entscheidungsfreiheit muß bleiben

Eine Auseinandersetzung aller am Problem beteiligten Kräfte in gemeinsamer Diskussion ist nötig - nicht zweiseitige Einzelverhandlungen hinter verschlossenen Türen. Eine objektive Analyse der zwangsläufig entstehenden Kosten für einzelne Leistungskomplexe ist Voraussetzung für eine ehrliche Diskussion. In dieser gemeinsamen Runde von jeweils gewählten Vertretern der Leistungserbringer und -empfänger sowie der Leistungsempfänger muß im Konsens festgelegt werden, was angestrebt werden soll und was das dann kosten wird.

Ob in jedem Krankenhaus eine Lebertransplantation möglich sein soll, muß eine gemeinsame Entscheidung aller Beteiligten sein. Wenn hierfür keine entsprechenden Mittel zur Verfügung gestellt werden sollen, muß der Leistungserbringer aber die Freiheit haben, wenn er auf diese Leistung nicht verzichten will, diese selbst zu erwirtschaften.

Das derzeitige System der chirurgischen Versorgung ist geprägt von vielen kleinen lokalen Netzen der Zusammenarbeit zwischen Krankenhaus und niedergelassenen Chirurgen. Die meisten niedergelassenen Chirurgen können gerade anspruchsvollere Operationen nur deshalb ambulant durchführen, weil im Hintergrund das Krankenhaus mit seinen Vorhaltungen als Sicherheitsnetz vorhanden ist.

Andererseits gewährleistet erst die flächendeckende Versorgung mit niedergelassenen Fachärzten für Chirurgie die kurzen Liegezeiten im Krankenhaus, auch nach aufwendigeren Operationen. Denn nur der Chirurg erkennt rechtzeitig eventuell auftretende Komplikationen oder notwendige Korrekturen.

So wie diese "vertikale Vernetzung" vom Hausarzt über den Facharzt zur Klinik optimiert werden sollte ist auch eine Förderung der "horizontalen Vernetzung" unter den niedergelassenen Chirurgen anzustreben. Neben der flächendeckenden chirurgischen Basisversorgung sollten Patienten in Problemfällen dann zu einem für dieses Problem spezialisierten Chirurgen weitergeleitet werden.

Die Ausbildung der jungen Chirurgen, die derzeit alleine von den Krankenhäusern getragen wird, könnte durch Kooperation und Einbeziehung der niedergelassenen Chirurgen verbessert werden. Mit der Möglichkeit niedergelassener Chirurgen, die Einrichtungen des Krankenhauses zu nutzen, sollten im Rahmen der Weiterbildung auch Möglichkeiten der Mitarbeit von Krankenhausärzten in Praxen gefördert werden.

Von den Berufsgenossenschaften lernen

Derzeit sind die Krankenkassen für die Kosten der Behandlung zuständig. Wenn nach einer gewissen Zeit die Behandlung nicht zu dem gewünschten Erfolg führt, wird der Patient "ausgesteuert", und andere Einrichtungen sind für ihn zuständig. Eventuell muß dann auch die Rentenkasse die Folgen auffangen.

Im berufsgenossenschaftlichen Versichertenwesen trägt der Kostenträger alle unfallbedingten Kosten, einschließlich der folgenden Rente. Dies hat zur Folge, daß bei den Behandlungskosten nicht gespart wird, sondern alles versucht wird, um die möglichen Rentenzahlungen, die dann sehr viel teurer werden, zu minimieren.

Mein Vorschlag ist, auch im Bereich der Krankenkassen dieses System einzuführen. Die Kasse ist dann für alle krankheitsbedingten Folgekosten, also auch für die Frührente (bis zum Eintreten der Altersrente) zuständig. Mit dem 65. Lebensjahr wird die Leistung dann von der Altersrentenversicherung übernommen, die dann nur noch für diesen Teil zuständig ist.

Ich verspreche mir davon ein erhöhtes Interesse an den Langzeitfolgen und damit einen stärkeren Druck bei verschiedenen Behandlungsmaßnahmen zu überprüfen, ob sie dem eigentlichen Ziel der Gesundung und Vermeidung von Frührente zugute kommen, und andererseits ein Interesse daran, daß wirksame Behandlungsmaßnahmen nicht einem vordergründigen Sparpaket zum Opfer fallen, dessen Folgekosten dann die Rentenkasse bezahlen darf.

Nicht nur als Leistungserbringer, sondern auch als potentieller Patient, bin ich an einem weiterhin leistungsfähigen Gesundheitssystem interessiert. Eine weitere Maßnahme wäre, Unfallfolgen aus der Leistungspflicht der Krankenversicherung auszugliedern und eine eigene Unfallversicherung (durchaus bei der gleichen Versicherung möglich) zu schaffen, deren Beiträge dann einen Schadensfreiheitsrabatt ermöglichten. Das würde einen geringen Teil des Risikos bei den Versicherten belassen, was im Falle des Unfalls (Sport usw.) ja auch vertretbar ist, im Falle der Krankheit sicher schwer zu steuern wäre. Die Unfallversicherung müßte dann alle Folgekosten abdecken, so daß auch hier ein Interesse besteht, die Folgen zu minimieren, und sich nicht nach getaner Arbeit (Auszahlung) fortzustehlen.