Tausende Fälle lassen sich erfolgreich und überwiegend mit dauerhaft gutem Ergebnis behandeln: Methode der Wahl sind lokale Infiltrationsserien (Triamcinolon 40 mg kombiniert mit Xylonest 1%-ig). Zu den konservativen Möglichkeiten zählen auch Krankengymnastik, Querfriktionsmassagen, Akupunktur und chiropraktische Anwendungen. Ist alles ausgeschöpft, bleibt für maximal fünf Prozent der Fälle die Operation als letzter Ausweg.

Dabei stehen wir Chirurgen unter einem enormen Erwartungsdruck des Patienten, denen es beispielsweise um den Erhalt des Arbeitsplatzes oder der sportlichen Aktivität geht. Wir Operateure müssen dem Patienten ein relativ erfolgreiches, sicheres Operationsverfahren anbieten, das einen kalkulierbaren Erfolg und eine niedrige Rezidivrate verspricht. Unserer Erfahrung nach kommt das bekannte Verfahren nach Wilhelm/ Hohmann diesen Erwartungen am nächsten.

Seit 1991 haben wir 255 Patienten in dieser Technik (mit eigenen Modifikationen) operiert, davon 21 mit (Fremd-)Rezidiven.

Die Operation beginnt mit einer 8-10 cm Längsinzision über dem radialen Epicondylus (abhängig vom Weichteilmantel), beginnend 5 cm proximal der Epikondylenspitze bis 2 cm distal des tastbaren Radiuskopfes (siehe Abb. 1). Es folgt das Anschlingen der Wundränder mit Haltefäden.

Anschließend wird ein Haut-Subcutislappen nach kubital hin und nach dorsal hin epifaszial präpariert. Schon dabei werden die Schmerz leitenden Fasern des Nervus cutaneus antebrachii posterior blind durchtrennt. Dabei wird in vielen Fällen eine fasziale und/oder periostale Hypervaskularisation am Epicondylus sichtbar (siehe Abb. 2), das einzige morphologische Korrelat einer Epikondylopathie. Nun wird das Septum intramusculare laterale dargestellt und die oberflächliche Faszie zu beiden Seiten der Crista supraepicondylaris lateralis hin inzidiert.

Danach erfolgt die ventrale Inzision in einem leichten Bogen zwischen den beiden Radialextensoren Extensor carpi radialis longis (ECRL) und Extensor carpi radialis brevis (ECRB) nach distal, während die dorsale Inzision den Musculus anconeus myotomiert und nahe dem Ursprung des Extensor carpi ulnaris (ECU) in Höhe des Radiuskopfes endet. Nun lässt sich der laterale Nervengefäßstrang unmittelbar hinter der Basis des Septum intermusculare laterale darstellen.

Ein Segment des Ramus lateralis des Nervus radialis wird 4 cm proximal der Epikondylenspitze (siehe Abb. 3) auf mindestens 2 cm Länge reseziert. Das Periost ventral und das Periost lateral der Crista supraepicondylaris lateralis wird freigelegt und ebenfalls inzidiert, der ECRL wird ursprungsnah in Teilen abgelöst. Dann wechselt man nach distal des Radiuskopfes und führt eine quere Myotomie des ECRB, des Extensor digitorum communis (EDC) und des ECU durch, jeweils subtotal (siehe Abb. 4). Es folgt die Darstellung des Musculus supinator in der Tiefe, insbesondere seiner ventralen und seiner lateralen Ursprungsportion.

Der Muskel wird nach Inzision seiner Faszie subtotal myotomiert. Dadurch kommt es zu einer merklichen indirekten Dekompression des Supinatorschlitzes (Arsus Frohse). Durch passive Pro- und Supination des Unterarmes lässt sich intraoperativ die Bewegung des Musculus supinator kontrollieren. Dann werden die Operationsgebiete durch eine Dissektion des ECRB vom ECRL miteinander verbunden, um rekurrente Nervenbahnen des Nervus radialis zum Epicondylus zu kappen (siehe Abb. 5).

Anschließend öffnet der Operateur die Blutleere und sorgt für eine vollständige elektrische Blutstillung. Die Supinatorfaszie bleibt unversorgt, die Faszie des ECRL, des ECRB und des EDC werden adaptierend genäht. Redon-Drainage teils sub-, teils epifaszial. Die Operationswunde wird mit einer fortlaufenden Allgöwer-Naht der Haut verschlossen, der Arm verbunden und mit einer dorsalen Oberarmgipsschiene ruhig gestellt.

Ein bis zwei Tage nach der Operation kann die Redon-Drainage entfernt werden, nach zwei Wochen dann das Nahtmaterial und die Gipsschiene. Anschließend sollten krankengymnastische Übungen verordnet werden, vier bis sechs Wochen nach der Operation ist der Patient meist wieder arbeitsfähig. Eventuell sollte der Patient die Krankengymnastik über den Zeitraum der Arbeitsunfähigkeit hinaus weiterführen, um die benachbarten Muskelpartien der Strecker zu aktivieren und ihre Ursprünge vom Epicondylus weg zu dezentralisieren.

In unserem Patientengut gab es lediglich einen Patienten mit einem infizierten Hämatom mit Gelenkbeteiligung und Synovialfistel, das mit Arthrotomie, Debridement und Septopalketteneinlage unter Kontrolle gebracht wurde. Die Epikondylitisbeschwerden waren postoperativ ebenfalls verschwunden, allerdings verblieb ein Streckdefizit von 15 Grad bei freier Beugung und Unterarmdrehung.

Eine weitere Patientin hatte - offenbar durch Hakenzug - eine passagere Fallhand für sechs Wochen, die mit Lagerungsschienen und Physiotherapie folgenlos ausheilte. Mehrere Patienten litten unter lokalen Schwellungen und passageren Narbenindurationen, insbesondere subkutan und faszial, was angesichts des relativ ausgedehnten Weichteiltraumas nicht verwunderlich ist. Rezidive traten im eigenen Patientengut bisher erfreulicherweise nicht auf.

Die Epikondylopathie am Ellengelenk wird zur Familie der Tendoperiostosen gerechnet (vgl. Nigst 1981). Über die Pathogenese gibt es viele Vermutungen (vgl. Wilhelm 1999) und demzufolge auch einige unterschiedliche therapeutisch-operative Ansätze: Bei der 1933 erstmals von Hohmann vertretenen "periostalen" Theorie (vgl. Hohmann 1949) kerbt der Chirurg in Lokalanästhesie die Handgelenksstrecker, insbesondere den ECRB, epikondylennah senkrecht ein, entfernt das erreichbar benachbarte epikondyläre Periost und löst so einen begleitenden Denervations-effekt aus. Auch die bereits erwähnten lokalen Kortison-lnfiltrationen betreffen allein das Periost.

Wilhelm verfolgt seit 1958 kontinuierlich die "nervale" Theorie: Schon 1962 beschrieb er - neuro-anatomischen Studien und Überlegungen gemäß - sein Operationsverfahren (vgl. Wilhelm 2000). Er sieht die Epikondylopathie als Folge eines neuro-irritativen Reflexgeschehens am Nervus radialis und seinen Ästen. Die verantwortlichen Schmerzfelder sind kompliziert, aber mit Hilfe von Testblockaden definierbar: Die Nervenbahnen verlaufen teils ineinander verschachtelt, teils rekurrent. Diese Theorie erklärt unseres Erachtens auch die "Vielfarbigkeit" des Schmerzsyndroms, das teilweise den gesamten Arm betrifft.

Letztendlich folgt aus seinen Erkenntnissen, dass der Epicondylus nahezu zirkulär umschnitten werden muss in einem relativ weiten Abstand von vier bis fünf Zentimetern (siehe Abb. 6). Besonders problematisch ist der Musculus supinator mit dem Arcus Frohse und dem Durchtritt des Ramus profundus des Nervus radialis: Früher fanden wir nach erfolgreicher Operation am Epicondylus teilweise noch Restschmerzen im Bereich der Supinatorarkade, also kubital, und mussten in Folge hin und wieder Supinatorsyndrome zusätzlich operieren.

Seit wir den Musculus supinator schon bei der Denervationsoperation ursprungsnah ohne anschließende Fasziennaht wie beschrieben myotomieren, ist der Supinatorschlitz automatisch entlastet, und Zweiteingriffe sind selten geworden. Auch rücklaufende Schmerz leitende Fasern im ECRL, im ECRB, zwischen beiden und im Musculus ansoneus sollten durch Dissektion beziehungsweise Myotomie gekappt werden.

Besonderheiten des Operationsverfahrens:

1. Die Operation nach Wilhelm/ Hohmann ist modifiziert auch am ulnaren Epicondylus anwendbar. Die Epicondylopathia humeri ulnaris (Werfer-Ellbogen, Golferarm) ist zwar acht- bis zehnmal seltener als die radiale, kann aber äußerst hartnäckig sein. Die OP-Frequenz ist entsprechend niedriger, die Operation aber auch weniger aufwendig.

Bei der Denervation muss das Septum intermusculare mediale am distalen Oberarm tief inzidiert werden, um die Schmerz leitenden Ulnarisfasern erreichen zu können. Die Einkerbung der Beuger kann getrost nahe am ulnaren Epicondylus erfolgen. Differentialtherapeutisch abzugrenzen ist in jedem Fall ein Ulnaris-Rinnen-Syndrom: Koinzidenzen sind möglich, aber selten. Wir hatten bei 24 Fällen in zehn Jahren ausnahmslos gute bis sehr gute Ergebnisse.

2. Die Schmerz leitenden Radialisfasern am radialen Epicondylus scheinen bis in die Kapsel des Humero-radial-Gelenkes und zum Capitulum humeri zu reichen. Wir haben es uns daher angewöhnt, bei Frakturversorgungen zum Beispiel am Radiuskopf, bei Resektions-Arthroplastiken oder freien Gelenkkörpern im Ellengelenk immer die Wilhelm'sche Denervation anzuschließen. Die postoperativen Ergebnisse dieser Methode sind gut und sorgen auch für eine schnellere Rehabilitation.

3. Wir sind überzeugt, dass es leichtere Fälle gibt, in denen der erwähnte präparatorische Aufwand etwas über das Ziel hinausschießt. Die Frage ist, ob man diese Fälle unbedingt operiert.

Die Operation nach Wilhelm/Hohmann ist ein sehr probates Verfahren zur Behandlung der therapieresistenten Epicondylopathia humeri radialis und ulnaris. Unter Beachtung eines nicht unbeträchtlichen operativen Aufwandes erzielt man mit der dargestellten Präzision fast immer gute bis sehr gute Ergebnisse.

Literatur bei den Verfassern

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