Die Ätiologie ist bis heute nicht genau geklärt, eine genetische Prädisposition scheint jedoch mitzuspielen. Die Schwierigkeit bei der Wahl der passenden Therapie liegt schon in der nicht vorhersehbaren spontanen Progredienz der Erkrankung: Die Erkrankung kann im Einzelfall über viele Jahre stagnieren oder aber innerhalb weniger Monate rasant fortschreiten. Letztendlich hat sich daher nur die operative Behandlung der Funktionsstörung, etwa durch Entfernung der knotigen und strangartigen Veränderungen, nachhaltig bewährt.

Wiederholt wurde beobachtet, dass die zunächst nur langsam voranschreitende Erkrankung nach einem operativen Eingriff rasch rezidivierte und fortschritt. Damit ein erhebliches Trauma der Hand wie eine Operation keine "schlafenden Hunde wecken" kann, wird empfohlen, die pathologischen Veränderungen der Palmaraponeurose und des entsprechenden Fasersystems der Finger erst bei nennenswerten Funktionsstörungen der Hand zu entfernen.

Als nennenswerte Funktionsstörung gilt vielen eine Streckhemmung mit einer Winkelsumme aller Gelenke eines Fingers von 60 Grad, andere operieren schon bei 45 Grad. Die alleinige Knotenbildung in der Hohlhand gilt in der Regel nicht als Operationsindikation. Zur objektiven Beschreibung hat sich ein Punktesys-tem pro Fingerstrahl von 0-4 mit einer anschließenden Summenbildung als praktikabel gezeigt. Dabei wird an jedem Fingerstrahl die Summe der Winkelabweichungen von der Null-Stellung (auch die Hyperextension) in 45-Grad-Schritten den Ziffern 1-4 zugeordnet.

Die operativen Möglichkeiten reichen von der subkutan "geschlossenen" Fasziotomie über die offene Fasziotomie mit und ohne Hautverschiebung oder Hautverpflanzung, die Resektion der pathologischen Veränderungen und die limitierte Fasziektomie bis zur kompletten Fasziektomie. Daneben stehen ein- oder mehrzeitige Verfahren sowie Möglichkeiten des direkten Wundverschlusses und das so genannte "open palm"-Verfahren zur Verfügung.

Wichtig für die Operationsplanung sind die sorgfältige körperliche Untersuchung und die Beurteilung der Verständnisfähigkeit des Patienten. Der Allen-Test gibt schon präoperativ Auskunft über die Durchblutungsverhältnisse und die resultierenden Möglichkeiten von lokalen Hautlappenbildungen. Auch der (manchmal nur noch schwer erkennbare) Narbenverlauf früherer Operationen bestimmt die Schnittführung, um postoperative Hautlappennekrosen zu vermeiden. Diese führen sonst leicht zu Narbenkontrakturen, die ein Rezidiv der Grunderkrankung vortäuschen können.

Bei der Untersuchung vor einem Rezidiveingriff muss geprüft werden, ob der Kontrakturstrang tatsächlich durch "Dupuytrengewebe" hervorgerufen wird oder ob es sich nicht um das bogensehnenartige Hervorspringen der Beugesehne handelt. Dies tritt auf, wenn bei der Voroperation die Ringbänder mit reseziert wurden, was bei ausgedehnten Dupuytren'schen Veränderungen leicht passieren kann. In solch einem Falle muss bei der Operationsplanung auch an die Rekonstruktion der Ringbänder gedacht werden.

Im ambulanten Bereich hat sich die subaxilläre Leitungsblockade des Plexus brachialis bewährt. Eine supraklavikuläre Plexusanästhesie bewirkt zwar eine sichere Anästhesie im Bereich der Blutleere-Manschette am Oberarm, allerdings ist auch bei großer Erfahrung das Risiko eines Pneumothorax nicht völlig auszu-schließen. Der große Aufwand in der postoperativen Überwachung macht diese Methode deshalb für den ambulanten Bereich nur sehr eingeschränkt praktikabel. Auch die intravenöse Lokalanästhesie ist ungeeignet, da sie nach Öffnen der Blutleere-Manschette rasch in ihrer Wirkung nachlässt und dann nicht genügend Zeit für die obligate, sorgfältige offene Blutstillung und die Hautnähte übrig bleibt.

Die Operation muss unter Blutleere und mit optischen Vergrößerungen (Lupenbrille) erfolgen, andernfalls ist ein atraumatisches und anatomiege-rechtes Vorgehen nicht möglich und das Risiko einer Nerven- oder einer Gefäßverletzung zu groß. Gefäß- und Nervenverletzungen sind ohnehin eines der Hauptrisiken der Operation, da die Dupuytren'sche Erkrankung das umliegende Gewebe in seiner anatomischen Lage zum Teil grotesk verlagern kann.

Der Operateur muss sorgsam zwischen Radikalität der Resektion (um eine Ausbreitung oder ein Rezidiv zu vermeiden) und der Durchblutung der verbleibenden Haut abwägen. Im Zweifelsfalle ist es jedoch besser, die Haut mit zu resezieren und den Defekt durch ein Vollhauttransplantat zu decken. Dies ist nur möglich, wenn bei der Resektion des krankhaften Gewebes nicht auch Teile des Beugesehnenkanals reseziert wurden, da über einer frei liegenden Sehne kein Vollhauttransplantat anwachsen kann, ohne die Funktion der Sehne zu beeinträchtigen. Hier muss der Defekt durch einen Schwenklappen etwa von der Streckseite des Fingers, im Notfall auch von einem Nachbarfinger, gedeckt werden.

Bei der "open palm"-Methode wird eine quer verlaufende Schnittwunde, vorwiegend in der Grundgelenksfalte, nach dem Strecken der Finger mit einem weiten Defekt offen gelassen. Durch den natürlichen Kontraktionsprozess der heilenden Wunde wird die Haut langsam gedehnt, bis zuletzt nur eine strichförmige, quere Narbe in der Haut verbleibt. Völlig anders wäre der Verlauf, wenn ein Hautdefekt nach Hautresektion verbliebe: Hier entstünde eine Narbenkontraktur mit entsprechenden funktionellen Einbußen. Daher sind in diesen Fällen plastische Maßnahmen wie Hauttransplantationen nötig.

Der spätere Narbenverlauf darf in keinem Falle beugeseitig in Längsrichtung die Beugefalten kreuzen, da sonst mit der Entwicklung von Narbenkontrakturen zu rechnen ist. Postoperative Durchblutungsstörungen der Haut und die Entwicklung eines Hämatoms in der Hohlhand sind weitere ernst zu nehmende Komplikationen. Eine Wunddrainage in Form einer Laschen- oder Saugdrainage ist daher bei ausgedehnten Eingriffen immer zu empfehlen.

Postoperativ ist neben der saugfähigen Polsterung der Hohlhand eine anmodellierte streckseitige Unterarm-Fingerschiene bis über die Grundgelenke hinaus üblich. Da die Schiene nur für fünf Tage vorgesehen ist, dürfen die Grundgelenke in gestreckter Stellung fixiert werden. Mittel- und Endgelenke bleiben frei und sollen mehrmals täglich vom Patienten selbst gestreckt werden. Nur bei freien Hauttransplantaten wird der betreffende Finger bei Bedarf über den fünften Tag hinaus mit einem dicken Verband oder einer kleinen Schiene ruhig gestellt.

Selbst technisch virtuose Operateure können das ganze Ergebnis zunichte machen, wenn sie die Nachbehandlung vernachlässigen. Der Patient muss schmerzfrei sein, damit er die notwendigen Bewegungsübungen ausführt und kein dystrophes Syndrom entwickelt. Außerdem muss der Patient, erfahrungsgemäß wiederholt, auf die Notwendigkeit der konsequenten Hochlagerung der Hand hingewiesen werden, um einem postoperativen Ödem entgegenzuwirken.

Nach Abschluss der Wundheilung muss der Operateur für die notwendige Übungstherapie sorgen und diese überwachen. Er muss rechtzeitig erkennen, ob dynamische Schienen- oder Kompressionsbehandlungen mit entsprechend angefertigten Handschuhen oder Fingerlingen nötig sind. Im Einzelfall kann die gesamte Palette der krankengymnastischen und ergotherapeutischen Möglichkeiten notwendig werden.

Die Behandlung einer Dupuytren'schen Kontraktur ist gebunden an eine entsprechende Ausbildung und Erfahrung des Operateurs sowie an diverse technische und personelle Voraussetzungen. Wenn auch das verkehrstechnische und das persönliche Umfeld des Patienten eine ambulante Operation und Nachbehandlung zulassen, dann ist die Operation der Dupuytren'schen Erkrankung prädisponiert für die ambulante Erbringung: Es ist keine Situation zu erwarten, die ein ärztliches Eingreifen innerhalb kürzester Zeit erfordert und daher eine stationäre Überwachung voraussetzt.

Aus wirtschaftlicher Sicht empfiehlt sich die ambulante Operation der Dupuytren'schen Kontraktur für den behandelnden Arzt jedoch nicht: Selbst ein Punktwert von zehn Pfennigen deckt nur zwei Drittel der entstehenden Kosten - ohne ärztliches Honorar oder unternehmerischen Gewinn. Die Honorierung der zeitaufwendigen postoperativen Betreuung spottet ohnehin jeder Beschreibung. Es ist also auch ein wirtschaftliches Kalkül, ob man es sich leisten will, einem gesetzlich versicherten Patienten die Operation ambulant anzubieten.