Dr. med. Jan Ulmer (27.08.2002 in www.facharzt.de) Flexibles Modell zur Finanzierung im Gesundheitswesen, ein Diskussionsvorschlag
Wenn Ärzte politisch aktiv werden, verfolgen sie vor allem ein Ziel: mit ihrer eigentlichen Profession genug Geld zu verdienen ohne den Zwang, als Autodidakten durch Immobilienhandel, Aktienspekulation, Handel mit Hilfsmitteln oder ein Existenz sicherndes Zubrot zu verdienen. Ein neues marktgerechtes Modell zur Verteilung der Honorarressourcen könnte den Vertragsärzten ein leistungsgerechtes Einkommen verschaffen.   Hierfür müssten zunächst die Honorare gesplittet werden in die ärztliche und die unternehmerische Leistung, das System müsste entsprechende Strukturen bereitstellen. So wären Krankenkassen beispielsweise nur für die Bereitstellungskosten einer Behandlungseinheit zuständig, Patienten hingegen über eine Zusatzversicherung für die Honorare.   Alternativ könnte die KV, die den Sicherstellungsauftrag hat, für die Bereitstellungskosten zuständig sein. Sie bekäme dafür eine Pauschale, aus der die Anteile der Bereitstellungskosten bezahlt würden und würde im Gegenzug die Niederlassungsmöglichkeiten steuern. Die ärztlichen Leistungen würden dann von der Krankenversicherung direkt honoriert.   Ärzte würden in diesem Modell ausschließlich nach der GOÄ bezahlt, die Krankenkassen zahlten gegen Rechnung - mit Durchschlag an den Patienten - beispielsweise nur den 1,5-fachen Satz. Der Arzt erhielte sein Geld direkt von der Kasse.   Der Arzt hätte aber auch die Möglichkeit, einen höheren Satz mit dem Patienten zu vereinbaren und würde - wieder mit Durchschlag an den Patienten - eine Rechnung an die Kasse schicken. Die Kassen würde daraufhin ihren Anteil zahlen und dem Patienten die Zahlung des Restbetrags überlassen. Der Patient könnte für diese Mehrkosten eine freiwillige Zusatzversicherung abschließen - mit Staffelbeiträgen für die Erstattung unterschiedlich hoher Anteile.   Dieses Modell könnte zu folgenden Szenarien führen: Unter Umständen nähmen zu viele Ärzte die geringe Grundvergütung in Kauf, folglich wäre die Patientenzahl pro Arzt zu gering. Also würden Ärzte unnötige Leistungen erbringen, worauf die Kassen die Vergütung auf den 1,2-fachen Satz reduzieren würden. Da Zuzahlung erlaubt wäre, würden sich in Folge mehr Ärzte für die Behandlung nur mit Zuzahlung entscheiden.   Entsprechend sänke die Zahl der Ärzte, die für die Patienten zur Verfügung stünde, die keine Zuzahlung leisten wollen. Die Ärzte, die noch für die zuzahlungsfreie Behandlung zur Verfügung stünden, hätten automatisch mehr Zulauf und würden weniger unnötige Leistungen abrechnen.   Oder aber zu viele Ärzte würden nur mit höherem Faktor abrechnen und nicht Grundvergütungsniveau auf behandeln. In diesem Fall stünden zu wenig Ärtze für die "Billigmedizin" zur Verfügung, so dass es zu langen Wartezeiten und unzufriedenen Patienten käme. Auf diesen Druck hin müssten die Kassen ihre Vergütung auf den 1,8-fachen Satz erhöhen.   Gleichzeitig würden es mehr Ärzte vorziehen, lieber mehr Patienten zu haben und nach dem 1,8 fachen Satz vergütet zu werden, als weniger Patienten zu behandeln, die sich zusatzversichert haben. Dann würde automatisch die Zahl der Ärzte steigen, die für die Massenversorgung zur Verfügung stehen.   In ländlichen Regionen mit geringer Arztdichte und innerärztlicher Konkurrenz könnten es sich mehr Ärzte leisten, nur mit Zuzahlung zu arbeiten. Ihre Verdienstmöglichkeiten im Verhältnis zum Arbeitsaufwand würden sich verbessern. Der Standort auf dem Land würde attraktiver, eventuell würden sogar Ärzte zuwandern. Konsequenz der Zuwanderung: Die Konkurrenz würde größer, mehr Ärzte müssten sich doch entscheiden, auch ohne Zuzahlung zu arbeiten. Die Position des Landarztes würde wieder weniger attraktiv, so dass sich ein neues Gleichgewicht einstellt.   In diesem Modell könnte die Politik durch Festlegen des Basissatzes der Kassenzahlung, je nach Fachgebiet und Region, Einfluss nehmen auf die Arztzahlentwicklung. Die Regelzeiträume müssten allerdings groß genug sein und dem Arzt eine langfristige Planung ermöglichen.   Ein weiterer Regelkreis müsste das Schalten der Politik steuern. Ad-hoc-Entscheidungen müssten in ihren Folgen für die Verantwortlichen spürbar werden. Die Gewissenhaftigkeit müsste gefördert, die Willkür unterbunden werden. Über regionale Steuerungsentscheidungen müssten eventuell Gremien aller Beteiligten entscheiden - sprich die örtliche Bevölkerung, Kassen und Ärztevertretung.   Für die mögliche Zuzahlung gibt es schon jetzt Beispiele aus der Zahnarztbehandlung, bei Medikamenten, in der Rentenversicherung und bei der Zuzahlung im Krankenhaus, wenn der Patient eine Chefarztbehandlung wünscht. Warum sollte sich nicht auch in der Arztbehandlung? Ein Vorteil wäre, dass es für alle Leistungen gültig wäre: Es gäbe kein vorgegebenes Splitten in Grund- und Wahlleistungen, bei denen es schwierig ist, eine Grenze zu ziehen. Jeder Arzt sollte selbst entscheiden, welche Leistung er zu welchem Preis anbietet, ob mit oder ohne Zuzahlung.   Denkbar wäre es, dass der Arzt zum Anfang des Jahres, beim Erstkontakt mit dem Patienten oder zum Beispiel alle fünf Jahre mit dem Patient einen Vertrag abschließt, dass er ihn für die Grundvergütung für einen bestimmten Zeitraum oder bestimmte Leistungen behandelt - also quasi eine Einschreibung wie beim Hausarzt. Erstkontakt oder Notfall müssten immer zum Grundtarif erfolgen.   Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) würde den Grundtarif und optional auch Zusatzversicherungen anbieten. Auch die privaten Krankenversicherer (PKV) müssten Grundtarife anbieten, könnten aber auch Zusatzversicherungen zur GKV oder ein Gesamtpaket auf den Markt bringen. Möglicherweise ließe sich eine derartige Regelung auch auf Landesebene nur für ein Fachgebiet als Modellversuch installieren.   Speziell für die operierenden Fachgruppen könnte man mit der Vergütung einer Operation nach Zeitaufwand der bislang herrschenden Willkür und Beliebigkeit entgegenwirken - analog der gängigen Praxis bei Anästhesien. Dabei könnten der unterschiedliche Material-, Geräte- und Personalaufwand durch die Bildung von vier bis fünf verschiedenen Klassen wie 80-er Ziffern berücksichtigt werden. Das Modell würde verschiedene Operationen definieren, wobei Zeitprofile für die einzelnen Eingriffe angelegt werden müssten.   Aus der Kombination von mittlerem Zeitaufwand und OP-Klasse entstünde der kalkulatorische Minutenpreis für diese Operation. Zusätzlich würde der Operateur über jede Operation ein Zeitprotokoll anlegen, wie es für die Anästhesie bereits üblich ist. Ausgezahlt würde dann die tatsächlich benötigte Zeit.   Damit ein Chirurg sich nicht für eine Operation unnötig lang Zeit nimmt um mehr Minuten abzurechnen oder im umgekehrten Extrem im Eiltempo Operationen "pfuscht" um viele Eingriffe abrechnen zu können, würde nur die mittlere OP-Zeit mit dem 100-prozentigen Minutenpreis bezahlt. Je nach Grad der Abweichung würden seine Zeitprotokolle unterschiedlich stark gestaffelt vergütet.
Tabelle 1: Beispiel für die gestaffelte Vergütung einer OP nach realem Zeitaufwand OP-Zeit 5-10 Min. 10-15 Min. 15-20 Min. 20-25 Min. 25-40 Min. (Median = 30 Min.) 40-60 Min. 60-90 Min. Vergütung 40% 60% 85% 95% 100% 95% 90%
Folglich würde sich für den Operateur die Operation dann am meisten lohnen, wenn er sich nicht vom Geldgedanken leiten lässt, sondern sich im optimalen Zeitaufwandsbereich bewegt oder wenn er den Freiraum der Diagnosestellung nicht zu Manipulationen nutzt, sondern sich an die zutreffendste Diagnose hält.   Ein Beispiel ist die Diagnose Ganglion: Es gibt Handgelenksganglien, die korrekt operiert im Median 35 bis 40 Minuten Zeitaufwand im OP benötigen. Es gibt aber auch Ringbandganglien, die nur zehn bis zwölf Minuten Zeitaufwand benötigen. Bei richtiger "Dosierung" des neuen Regelwerkes wäre es nun durchaus lohnender, das Ringbandganglion trotz kleinerer Aufwandsklasse auch wirklich als solches zu deklarieren, weil man mit der OP-Zeit von zehn Minuten dann in der für diese Diagnose optimalen Zeit mit 100-prozentiger Bezahlung liegen würde.   Bei der Klassifizierung als Ganglion (Handgelenksganglion) würde der Operateur zwar einen höhere Aufwandsklasse erreichen und damit einen höheren Minutenpreis, durch die weite Entfernung vom Median der OP-Zeit von 40 Minuten bekäme er bei zehn Minuten Aufwand aber nur noch etwa 40 oder 50 Prozent des höheren Minutenpreises ausbezahlt.   Anhand der zur Abrechnung eingereichten Zeitangaben lässt sich auch der mittlere Zeitaufwand (Median) zu dieser Diagnose überprüfen und bei Bedarf anpassen. Gleiches gilt für die Zuordnung zu den OP-Klassen: Wenn eine Operation durch neue Techniken zwar im Aufwand teurer, in der OP-Zeit aber schneller wird, wenn neue Qualitätsanforderungen die OP teurer machen, oder wenn neue Leitlinien den Zeitaufwand erhöhen, könnte das alles durch Neuzuordnung zu einer der Klassen und Neuberechnung des Minutenpreises reguliert werden.
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